Very Long-Term Prognostic Role of Admission BNP in Non-ST Segment Elevation Acute Coronary Syndrome / Papel Prognóstico a Muito Longo Prazo do BNP de Admissão na Síndrome Coronariana Aguda sem Elevação do Segmento ST

Abstract Background: BNP has been extensively evaluated to determine short- and intermediate-term prognosis in patients with acute coronary syndrome, but its role in long-term mortality is not known. Objective: To determine the very long-term prognostic role of B-type natriuretic peptide (BNP) for all-cause mortality in patients with non-ST segment elevation acute coronary syndrome (NSTEACS). Methods: A cohort of 224 consecutive patients with NSTEACS, prospectively seen in the Emergency Department, had BNP measured on arrival to establish prognosis, and underwent a median 9.34-year follow-up for all-cause mortality. Results: Unstable angina was diagnosed in 52.2%, and non-ST segment elevation myocardial infarction, in 47.8%. Median admission BNP was 81.9 pg/mL (IQ range = 22.2; 225) and mortality rate was correlated with increasing BNP quartiles: 14.3; 16.1; 48.2; and 73.2% (p < 0.0001). ROC curve disclosed 100 pg/mL as the best BNP cut-off value for mortality prediction (area under the curve = 0.789, 95% CI= 0.723-0.854), being a strong predictor of late mortality: BNP < 100 = 17.3% vs. BNP ≥ 100 = 65.0%, RR = 3.76 (95% CI = 2.49-5.63, p < 0.001). On logistic regression analysis, age >72 years (OR = 3.79, 95% CI = 1.62-8.86, p = 0.002), BNP ≥ 100 pg/mL (OR = 6.24, 95% CI = 2.95-13.23, p < 0.001) and estimated glomerular filtration rate (OR = 0.98, 95% CI = 0.97-0.99, p = 0.049) were independent late-mortality predictors. Conclusions: BNP measured at hospital admission in patients with NSTEACS is a strong, independent predictor of very long-term all-cause mortality. This study allows raising the hypothesis that BNP should be measured in all patients with NSTEACS at the index event for long-term risk stratification.

Resumo Fundamento: O BNP foi exaustivamente avaliado para a determinação do prognóstico em curto e médio prazo em pacientes com síndrome coronariana aguda, mas o seu papel para a mortalidade a longo prazo é incerta. Objetivo: Determinar o papel prognóstico a muito longo prazo do peptídeo natriurético do tipo B (BNP) para a mortalidade por todas as causas em pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST). Métodos: Coorte de 224 pacientes consecutivos com SCASSST, prospectivamente atendidos no setor de emergência, em que se mediu o BNP na chegada para estabelecer o prognóstico ao longo do seguimento mediano de 9,34 anos para a mortalidade por todas as causas. Resultados: Diagnosticou-se angina instável em 52,2% e infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST em 47,8%. A mediana do BNP da admissão foi de 81,9 pg/mL (intervalo IQ = 22,2; 225) e a taxa de mortalidade correlacionou-se com quartis crescentes de BNP: 14,3; 16,1; 48,2; e 73,2% (p < 0,0001). A curva ROC revelou 100 pg/mL como o melhor ponto de corte de BNP para a predição de mortalidade (área sob a curva = 0,789, 95% CI = 0,723-0,854) sendo um forte preditor de mortalidade tardia: BNP < 100 = 17,3% vs. BNP ≥ 100 = 65,0%, RR = 3,76 (IC 95% = 2,49-5,63, p < 0,001). Na análise de regressão logística, idade>72 anos (OR = 3,79, IC 95% = 1,62-8,86, p = 0,002), BNP ≥ 100 pg/mL (OR = 6,24, IC 95% = 2,95-13,23, p < 0,001) e taxa de filtração glomerular estimada (OR = 0,98, IC 95% = 0,97-0,99, p = 0,049) foram preditores independentes de mortalidade tardia. Conclusões: O BNP medido na admissão hospitalar em pacientes com SCASSST é um forte preditor independente de mortalidade por todas as causas de muito longo prazo. Este estudo permite que se levante a hipótese de que o BNP deva ser medido em todos os pacientes com SCASSST no evento-índice para a estratificação de risco a longo prazo.

Angina instável não aumenta mortalidade em cirurgia de revascularização miocárdica / Unstable angina does not increase mortality in coronary artery bypass graft surgery

INTRODUÇÃO: A cirurgia de revascularização do miocárdio muitas vezes é o tratamento de escolha de pacientes que sofrem angina instável. Não sabemos se essa condição acresce morbimortalidade nesse cenário. OBJETIVO: Comparar os desfechos dos pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio com quadro de angina instável com os pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio que não apresentaram angina instável. MÉTODOS: Coorte retrospectiva. A angina instável foi definida como síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento de ST e sem alteração enzimática e/ou angina classe IV. RESULTADOS: No período entre fevereiro de 1996 a julho de 2010, de 2.818 a cirurgia de revascularização do miocárdio isoladas realizadas, 1.016 (36,1%) pacientes apresentaram angina instável. A análise multivariada demonstrou que os pacientes com angina instável no pré-operatório utilizaram mais medicações como ácido acetilsalicílico, betabloqueador, heparina (anticoagulação plena), nitrato e menor necessidade de diureticoterapia, do que pacientes sem angina instável. Pacientes com angina instável utilizaram maior monitorização com Swan-Ganz e suporte com balão intra-aórtico do que os pacientes estáveis. Sobre os desfechos, necessitaram de maior tempo de internação (P=0,030) e apresentaram menor taxa de óbito (P=0,018) no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio isolada. CONCLUSÃO: Submeter pacientes a cirurgia de revascularização do miocárdio isolada na vigência de síndrome coronariana aguda como angina instável não elevou a taxa de mortalidade.

INTRODUCTION: Coronary artery bypass graft is often the treatment of choice for patients who suffer from unstable angina. We do not know whether this condition adds morbidity in this scenario. OBJECTIVE: To compare the outcomes of patients undergoing coronary artery bypass graft with unstable angina framework with patients who underwent coronary artery bypass graft showed no unstable angina. METHODS: Retrospective cohort study. Unstable angina was defined as acute coronary syndrome without ST elevation and without enzymatic alteration and/or class IV angina. RESULTS: Between February 1996 and July 2010, to 2,818 isolated coronary artery bypass graft performed, 1,016 (36.1%) patients had unstable angina. Multivariate analysis showed that patients with preoperative unstable angina used more medications such as acetylsalicylic acid, beta-blocker, heparin (anticoagulation), nitrate and less need for diuretics than patients without unstable angina. Patients with unstable angina used increased monitoring with Swan-Ganz and support with intra-aortic balloon than stable patients. On outcomes, required longer hospitalization (P=0.030) and had a lower death rate (P=0.018) in the post-coronary artery bypass graft alone. CONCLUSION: Submit patients to coronary artery bypass graft in the presence of acute coronary syndrome such as unstable angina did not increase the mortality rate.

Intervalo QT corregido en relación con las complicaciones y la mortalidad del síndrome coronario agudo / Corrected QT interval in relation to complications and mortality of acute coronary syndrome

Se realizó un estudio descriptivo, observacional, transversal, con 102 pacientes afectados por síndrome coronario agudo atendidos en la sala de emergencias del Hospital General Docente Leopoldito Martínez de San José de las Lajas, provincia Mayabeque, en el período comprendido desde enero de 2007 hasta diciembre de 2008. Fue medido el intervalo QT en el primer electrocardiograma, se calculó el intervalo QT corregido por la fórmula de Bazett y este fue relacionado con las siguientes variables: sexo, tipo de síndrome coronario agudo, presencia de complicaciones y mortalidad general. Predominaron los pacientes con infarto agudo del miocardio con onda Q mayores de 60 años y del sexo masculino. El intervalo QT corregido máximo estuvo más prolongado en mujeres con infarto agudo del miocardio con onda Q y el QT corregido medio tuvo mayor duración en mujeres con infarto agudo del miocardio sin onda Q. Fueron más frecuentes los pacientes con síndrome coronario agudo que no se complicaron. Entre los que si tuvieron complicaciones predominó el infarto agudo del miocardio con onda Q. El intervalo QT corregido máximo y medio tuvieron una mayor duración en el infarto agudo del miocardio con onda Q sin complicaciones. Predominaron los pacientes con síndrome coronario agudo que no fallecieron. El infarto agudo del miocardio con onda Q tuvo la mayor mortalidad. El QT corregido máximo tuvo mayor duración en pacientes con infarto agudo del miocardio con onda Q que no fallecieron. El valor medio de QT corregido estuvo más prolongado en afectados por infarto agudo del miocardio sin onda Q que no fallecieron. Según la prueba de comparación de medias, no existieron diferencias estadísticamente significativas (p > 0,05; IC: 95 per cent) de los valores medios del QT corregido en relación con el tipo de síndrome coronario agudo, el sexo, las complicaciones y la mortalidad

It was performed a descriptive, transversal study, with 102 patients with acute coronary syndrome (ACS), assisted in the emergency room of the Leopoldito Martínez Teaching Hospital in San José de las Lajas, Mayabeque Province, since january 2007 until december 2008. It was measured the QT interval in the first electrocardiogram, it was calculated QT corrected interval through the Bazett´s formula and it was related with the following variables: age, sex, type of ACS, frequency of complications and overall mortality. There was a predominance of patients with acute myocardial infarction (AMI) with Q wave older than 60 years and male sex. Maximum QTc interval was more elongated in women with Q wave AMI and the average QTc lasted more in women with non-Q wave AMI. ACS Patients without complications were more frequents. It was prevalent the Q wave AMI in complicated patients. Maximum and average QTc intervals lasted more in patients with Q wave AMI without complications. ACS patients who did not decease were more frequent. Mortality was higher in Q wave AMI patients. The maximum QTc interval lasted more in Q wave AMI patients who survived. The average QTc value was more elongated in non-Q wave AMI patients who did not decease. Based on the average comparison test, there was not statistically significant differences (p > 0,05; IC: 95 per cent) between the average values of the QTc interval related to the type of ACS, sex, complications and mortality

Resultados Chilenos del registro internacional de factores de riesgo y tratamiento de angina inestable e infarto al miocardio sin supradesnivel del segmento ST: ACCORD (ACute CORonary syndrome Descriptive study) / Chilean results of the international registry of risk factors and treatment of unstable angina and non ST elevation myocardial infarction: ACCORD (ACute CORonary syndrome Descriptive study)

Background: Guidelines for the management of unstable angina (UA) and non ST elevation myocardial infarction (NSTEMI) have been issued, however cu-rrent practices are unknown in Chile. Aitn: To evalúate in a prospective cohort of NSTEMI patients the current practices, treatments and risk factors. Material and Methods: Oneyear prospective International non interventional registry, conducted in Chile between January 2005 and November 2006. Results: Two hundred thirty three Chilean NSTEMI patients were enrolled. Mortality was 5.5 percent at the end ofthe follow-up. Mean age was 61.6 years, and 30.6 percent were female. Most of the patients had at least one risk factor (98 percent): hypertension (84 percent), previous myocardial infarction (33 percent), dyslipidemia (54 percent), diabetes (33 percent), current smoking (30 percent). Main procedures duringthe hospitalization were coronary angiogram (67 percent), angioplasty (33 percent; 88 percent with stent) and coronary bypass surgery (7 percent). Duringprocedures, 31 percent of patients received clopidogrel, and 4.2 percent glycoprotein Ilb/IIIa antagonists. Medical management was selected for 60 percent of patients. In comparison to men, women received less interventional procedures despite havingmore risk factors. Treatments prescribed at discharge were aspirin (97 percent), clopidogrel (49 percent), beta blockers (78 percent), diuretics (21 percent), lipid lowering agents (78 percent), oral hypoglycemic agents (13 percent) and insulin (9 percent). At the end ofthe 1-year follow-up, treatments were aspirin (84 percent), beta blockers (72 percent), diuretics (19 percent), and dual antiplatelet therapy with clopidogrel (16 percent). Conclusions: A high prevalence of múltiple risk factors for cardiovascular disease in Chilean patients with NSTEMI was observed. More aggressive primary and secondary preventive measures are urgently needed. Use of therapies proposed in the guidelines is high, but dual antiplatelet therapy is less than 50 percent at discharge and decreases during the one year-follow-up.

Valor prognóstico do Escore de Risco GRACE versus Escore de Risco TIMI em síndromes coronarianas agudas / Prognostic Value of GRACE Scores versus TIMI Score in acute coronary syndromes

FUNDAMENTO: Embora o Escore de Risco TIMI seja o mais utilizado em síndromes coronarianas agudas sem supradesnível do segmento ST (SCA), o Escore GRACE tem potencial superioridade prognóstica, pois foi criado a partir de um registro observacional, parte das variáveis são tratadas de forma semiquantitativa e a função renal é computada em seu cálculo. OBJETIVO: Testar a hipótese de que o Escore de Risco GRACE tem superior valor prognóstico hospitalar, comparado ao Escore TIMI em pacientes admitidos com SCA. MÉTODOS: Foram incluídos indivíduos com angina instável ou infarto do miocárdio sem supradesnível do segmento ST, consecutivamente internados em unidade coronariana entre agosto de 2007 e janeiro de 2009. RESULTADOS: Foram estudados 154 pacientes, idade 71 ± 13 anos, 56 por cento do gênero feminino, mediana do GRACE de 117 e mediana do TIMI de 3. Durante o período de internamento, a incidência de eventos foi 8,4 por cento (12 óbitos e 1 infarto não fatal). O teste de Hosmer-Lemeshow aplicado ao Escore GRACE apresentou χ2 de 5,3 (P = 0,72), enquanto Escore TIMI apresentou χ2 de 1,85 (P = 0,60). Desta forma, ambos os escores apresentaram boa calibração. Quanto à análise de discriminação, o Escore GRACE apresentou estatística-C de 0,91 (95 por cento IC = 0,86 - 0,97), significativamente superior à estatística-C de 0,69 do Escore TIMI (95 por cento IC = 0,55 - 0,84) - P = 0,02 para diferença entre os escores. CONCLUSÃO: Em relação à predição de eventos hospitalares em pacientes com SCA, o Escore GRACE tem superior capacidade prognóstica quando comparado ao Escore TIMI.

BACKGROUND: Although the TIMI score is the one most frequently used in acute coronary syndromes (ACS) without ST-segment elevation, the GRACE score has potential prognostic superiority, as it was created based on an observational registry, part of the variables is treated in a semi-quantitative form and renal function is taken into account in its calculation. OBJECTIVE: To test the hypothesis that the GRACE risk score has superior in-hospital prognostic value, when compared to the TIMI score in patients admitted with ACS. METHODS: Individuals with unstable angina or myocardial infarction without ST-segment elevation, consecutively admitted at the Coronary Unit between August 2007 and January 2009, were included in the study. RESULTS: A total of 154 patients aged 71 ± 13 years, of which 56 percent were females, with a GRACE median of 117 and a TIMI median of 3 were studied. During the hospitalization period, the incidence of events was 8.4 percent (12 deaths and 1 non-fatal infarction). The Hosmer-Lemeshow test applied to the GRACE score presented an χ2 of 5.3 (P = 0.72), whereas the TIMI score presented an χ2 of 1.85 (P = 0.60). Therefore, both scores presented good calibration. As for the analysis of discrimination, the GRACE score presented a C-statistics of 0.91 (95 percentCI= 0.86 - 0.97), significantly superior to the C-statistics of 0.69 of the TIMI score (95 percentCI = 0.55 - 0.84) - P = 0.02 for the difference between the scores. CONCLUSION: Regarding the prediction of hospital events in patients with ACS, the GRACE score has superior prognostic capacity when compared to the TIMI score.

Síndrome coronária aguda sem supradesnivelamento do segmento ST: estratificação de risco e tratamento. Parte 1: estratificação de risco / Non-ST-segment elevation acute coronary syndrome: risk stratification and management. Part 1: risk stratification

A síndrome coronária aguda sem supradesnivelamento do segmento ST apresenta ampla variação do risco para ocorrência de óbito ou eventos isquêmicos recorrentes. Determinar a probabilidade desses eventos adversos é importante para identificar os pacientes que se beneficiam de condutas mais potentes, dispendiosas e, muitas vezes, arriscadas. Na avaliação inicial, é considerada ponto-chave, pois os pacientes serão tratados de modo diferente, conforme seu risco de morte ou eventos isquêmicos recorrentes. A estratificação de risco é uma recomendação Classe I, sendo a avaliação prognóstica o primeiro passo para o tratamento médico. Váris fatores clínicos têm sido associados como maior risco de eventos adversos, como o avançar da idade, antecedente de diabetes melito, revascularização miocárdica prévia, evidência de insuficiência cardíaca congestiva e...

Comparação de biomarcadores inflamatórios entre pacientes diabéticos e não-diabéticos com angina instável / Comparación de biomarcadores inflamatorios entre pacientes diabéticos y no-diabéticos con angina inestable / Comparison of inflammatory biomarkers between diabetic and non-diabetic patients with unstable angina

FUNDAMENTO: Poucos estudos compararam a atividade inflamatória entre pacientes diabéticos e não-diabéticos com síndrome coronariana aguda, e ainda não foi publicado nenhum somente com portadores de angina instável (AI). OBJETIVO: Este estudo teve dois objetivos. Em primeiro lugar, comparar os níveis séricos de proteína C reativa (PCR) e interleucina - 6 (IL-6) em pacientes diabéticos e não-diabéticos com angina instável (AI) para determinar se a diferença na atividade inflamatória justifica o pior prognóstico nos pacientes diabéticos. Em segundo, avaliar a correlação entre os marcadores inflamatórios e o perfil metabólico em pacientes diabéticos e entre a resposta inflamatória e os desfechos hospitalares, como morte, infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva e tempo de hospitalização. MÉTODOS: Estudo de coorte prospectivo de 90 pacientes consecutivos admitidos na Unidade de Dor Torácica com angina instável. Os pacientes foram divididos em dois grupos: diabéticos e não-diabéticos. Os níveis séricos de PCR e IL-6, o perfil metabólico e a contagem de leucócitos foram obtidos na chegada ao hospital. RESULTADOS: Dos pacientes analisados, 42 (47 por cento) eram diabéticos (idade 62 ± 9) e 48 (53 por cento) não eram diabéticos (idade 63 ± 12). Não foram encontradas diferenças entre a mediana da PCR (1,78 vs. 2,23 mg/l, p = 0,74) e da IL-6 (0 vs. 0 pg/ml, p = 0,31) entre os dois grupos. Houve uma correlação positiva entre PCR e colesterol total (rs = 0, 21, p = 0, 05), PCR e colesterol LDL (r s = 0,22, p = 0,04) e PCR e contagem de leucócitos (r s = 0,32, p = 0,02) nos dois grupos. Nenhuma associação foi encontrada entre os marcadores inflamatórios e os desfechos hospitalares. CONCLUSÃO: Não encontramos diferença na atividade inflamatória entre os pacientes diabéticos e não-diabéticos com AI, o que indica que esse quadro clínico pode equilibrar a atividade inflamatória entre os dois grupos e aumentar a concentração de marcadores ...

BACKGROUND: Studies comparing inflammatory activity between diabetic and non-diabetic individuals with acute coronary syndrome are scarce, and none including only patients with unstable angina (UA) has been published to date. OBJECTIVE: We compared serum C-reactive protein (CRP), and interleukin-6(IL-6) between diabetic and non-diabetic patients with unstable angina (UA) to determine if difference in inflammatory activity is responsible for a worse prognosis in diabetic patients. We also evaluated the correlation between inflammatory markers and the metabolic profile in diabetic patients and the correlation between inflammatory response and in-hospital outcomes: death, acute myocardial infarction, congestive heart failure, and length of stay in hospital. METHODS: A prospective cohort study of 90 consecutive patients admitted to a chest pain unit with UA and divided into two groups, diabetic and non-diabetic. Serum CRP, IL-6, metabolic profile and leukocyte count were measured at hospital arrival. RESULTS: Forty-two patients (47 percent) were diabetic (age 62±9) vs. 48 (53 percent) non-diabetic (age 63±12). No differences between median C-reactive protein (1.78 vs. 2.23mg/l,p=0.74) and interleukin-6 (0 vs. 0pg/ml,p=0.31) were found between the two groups. There was a positive correlation between CRP and total cholesterol (rs = 0.21,p = 0.05), CRP and LDL-cholesterol (rs=0.22,p=0.04) and between CRP and leukocyte count (rs = 0.32, p = 0.02) in both groups. No associations were found between inflammatory markers and in-hospital outcomes. CONCLUSION: We found no difference in inflammatory activity between diabetic and non-diabetic patients with UA, suggesting that this clinical condition may result in balanced inflammatory activity between the two groups and increase acute-phase proteins independently of metabolic state.

FUNDAMENTO: Pocos estudios compararon la actividad inflamatoria entre pacientes diabéticos y no-diabéticos con síndrome coronario agudo, y todavía no se publicó ninguno que investigara solamente a los portadores de angina inestable (AI). OBJETIVO: Este estudio tuvo dos objetivos. En primer lugar, comparar los niveles séricos de proteína C reactiva (PCR) y interleuquina-6 (IL-6) en pacientes diabéticos y no-diabéticos con angina inestable (AI) para determinar si la diferencia en la actividad inflamatoria justifica el empeoramiento pronóstico en los pacientes diabéticos. En segundo, evaluar la correlación entre los marcadores inflamatorios y el perfil metabólico en pacientes diabéticos y entre la respuesta inflamatoria y los desenlaces hospitalarios, como muerte, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva y tiempo de hospitalización. MÉTODOS: Estudio de cohorte prospectiva de 90 pacientes consecutivos, ingresados a la Unidad de Dolor Torácico con angina inestable. Se dividieron a los pacientes en dos grupos: diabéticos y no-diabéticos. Los niveles séricos de PCR e IL-6, el perfil metabólico y el conteo de leucocitos se obtuvieron al ingreso al hospital. RESULTADOS: De todos los pacientes analizados, 42 (47 por ciento) eran diabéticos (edad 62 ± 9) y 48 (53 por ciento) no eran diabéticos (edad 63 ± 12). No se encontraron diferencias entre la mediana de la PCR (1,78 vs. 2,23 mg/l, p = 0,74) y de la IL-6 (0 vs. 0 pg/ml, p = 0,31) entre los dos grupos. Hubo una correlación positiva entre la PCR y el colesterol total (rs = 0, 21, p = 0, 05), la PCR y el colesterol LDL (rs = 0,22, p = 0,04) y la PCR y el conteo de leucocitos (rs = 0,32, p = 0,02) en los dos grupos. No se encontró ninguna asociación entre los marcadores inflamatorios y los desenlaces hospitalarios. CONCLUSIÓN: No encontramos diferencia en la actividad inflamatoria entre los pacientes diabéticos y no-diabéticos con AI, lo que indica que ese cuadro clínico puede ...

In-hospital invasive strategy and outcomes in non-ST elevation acute coronary syndrome management from Thai Acute Coronary Syndrome Registry.

BACKGROUND: The management guideline of acute coronary syndrome has been changed in recent years, especially in the group of non-ST elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS). Presently, there is no existing guideline in Thailand. Additionally, several different management factors of health care from Western countries being used. OBJECTIVE: Evaluate the real management strategy, including the utilization of invasive management and pharmacotherapy of NSTE-ACS Thai patients in the absence of official clinical management guideline. MATERIAL AND METHOD: Thai Acute Coronary Syndrome (Thai ACS) Registry is a large, observational prospective, population-based registry designed to collect the data of "real-life" patient management. The full details of methods have been published in the present supplement. RESULTS: Five thousand five hundred and thirty-seven consecutive patients were registered between August 1, 2002 and July 31, 2005. Among these patients, 3,548 (64.1%) were diagnosed with non-ST elevation myocardial infarction (NSTEMI) and 1,989 (35.9%) with unstable angina. Coronary angiography was performed during hospitalization in 2,476 patients (44.7%). From 2,476 patients who underwent coronary angiogram, 405 (16.4%) had revascularization within 2 days and 1,019 (42.9%) after 2 days. Overall, in-hospital mortality was 9.5% and cardiac mortality was 6.3%. Patients with NSTEMI had more than 4 times the mortality of patients with unstable angina (13.1 vs. 3.0%, p < 0.001). Patients who received only medical treatment without coronary angiogram had the highest mortality rate. The in-hospital outcomes were not different between patients who received early or delayed revascularization. CONCLUSION: Mortality rate of NSTEACS in the authors' registry was very high. NSTEMI had the worse prognosis. Invasive strategy is associated with better in-hospital outcome but is underutilized.

Impacto do diabetes mellitus na mortalidade em síndromes coronarianas agudas / The impact of diabetes mellitus on the mortality of acute coronary syndromes

O diabetes mellitus (DM) é uma das grandes causas de morte no mundo, principalmente em decorrência das doenças cardiovasculares. Atualmente, sabe-se que não somente o DM, como também os demais estados hiperglicêmicos, determinam um risco aumentado de doença arterial coronariana. No contexto das síndromes coronarianas agudas (SCA), o DM determina um pior prognóstico, tanto a curto quanto a longo prazo. Sendo o risco absoluto de mortalidade maior em diabéticos, as intervenções nessa população trazem maior impacto quanto aos benefícios. Estudos têm comprovado um maior benefício em diabéticos contra não-diabéticos na adoção de medidas como controle rigoroso da hiperglicemia intra-hospitalar, terapia de reperfusão (seja por trombólise, seja por intervenção percutânea), uso de inibidores da glicoproteína IIb/IIIa e de inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA). Apesar dos benefícios da adoção de intervenções baseadas em evidências no tratamento das SCA em diabéticos, chama atenção a sub-utilização dessas medidas. Tendo em vista o aumento da prevalência do diabetes mellitus previsto para os próximos anos e levando-se em conta que as síndromes coronarianas agudas serão a principal causa de mortalidade nessa população, torna-se cada vez mais necessário que cardiologistas e endocrinologistas passem a interagir, de maneira a modificar o panorama previsto.

Diabetes mellitus (DM) is a leading cause of mortality in the world, mainly on account of cardiovascular diseases. At present we know that not only DM but also other hyperglycemic states are a risk factor for coronary arterial disease. In the context of acute coronary syndromes, DM determines a worst prognosis, either in short- or long-term outcomes. Since the absolute risk of death is greater among diabetic patients when compared to non-diabetic patients, therapeutical interventions have a greater impact in terms of benefits to these patients as well. Strategies such as strict control of hyperglycemia during hospitalization, acute reperfusion management (either by thrombolysis or by percutaneous coronary intervention), use of platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors and angiotensin-converting enzyme (ACE)-inhibitors have recently proven to be of greater benefit for diabetics over non-diabetic patients. Meanwhile, in spite of all proven benefits of the use of evidence-based interventions to the treatment of acute coronary syndromes on diabetic patients, there is still an under utilization of these measures. Therefore, taking into account the predictions of an increasing number of diabetics in the world for the future years, and the fact that acute coronary syndromes will be the leading cause of death among them, it becomes increasingly necessary for both cardiologists and endocrinologists to work together in order to reduce the unfavorable outcomes that are expected to arise.

Marcadores hemostáticos y de inflamación en síndromes coronarios agudos y su asociación con eventos cardiovasculares adversos / Haemostatic and inflammation markers in acute coronary syndromes and its relationship with adverse cardiovascular events

BACKGROUND: In acute coronary syndromes (ACS) interaction among several haemostatic (S and C protein, antitrhombin Ill, C protein resistance, plasminogen, alpha 2-antiplasmi and inflammatory factors (white cell blood count, fibrinogen, reactive C protein) could have association with recurrent thrombosis and recurrence ischemia, reinfarction, shock and cardiovascular mortality. METHODS: Prospective, controlled, with a six-year follow-up trial. END-POINT: Prove in acute phase and in a follow-up association among inflammatory, coagulation and fibrinolysis markers with cardiovascular adverse events. INCLUSION: a) ischemic chest pain at rest > 20 minutes with ST depression or elevation ACS, b) clinical stability. EXCLUSION: a) > 75 years-old, b) ACS secondary stress, hypertensive crisis, aortic stenosis, c) another acute vascular syndromes suggesting acute ischemia, d) Killip and Kimbal III o IV, e) ejection fraction < 35%, f) pre-hospital treatment with any medication that modify coagulation or fibrinolysis, c) inflammatory acute or chronic process. CONTROL GROUPS: Healthy individuals and stable chronic heart disease patients whose were matched by age and sex. In all patients with ischemic heart disease angiography, nuclear medicine or echocardiography stress tests were done. STATISTICS: Chi square, student t-test. Lineal, logistic and multivariate regression. Kaplan-Meier and Cox survival curves. Statistical significance: p < 0.05. RESULTS: 50 patients with non- or ST elevation ACS were enrolled. Regression logistic analysis indicated association among plasminogen, antithrombin III and C reactive-protein (p < 0.00001) with death. Protein C and S, protein C resistance and antithrombin III had correlation with death (p 0.0001) and recurrent ischemia (p < 0.0001). Multivariate analysis showed that antithrombin III, plasminogen, C reactive-protein and fibrinogen had significant correlation with death (p 0.001), cardiogenic shock (0.001), new ST-elevation myocardial infarction (0.001). CONCLUSION: These findings suggesting that in acute phase and in a follow-up of an ACS abnormal coagulation, inflammation and fibrinolysis markers had independent and direct relationship with cardiovascular adverse events.

Registro de síndrome coronariana aguda em um centro de emergências em cardiologia / Acute coronary syndrome registry at a cardiology emergency center

OBJETIVO: Descrever as características de pacientes (P) com suspeita clínica de síndrome coronariana aguda (SCA), identificando-se o tratamento médico e a mortalidade hospitalar. MÉTODOS: Avaliamos 860 pacientes com SCA de janeiro a dezembro de 2003. Analisamos características basais, modalidade de apresentação da SCA, medicamentos durante a internação, indicação de tratamento clínico ou de revascularização miocárdica (RM) e mortalidade hospitalar. RESULTADOS: Foram 503 (58,3 por cento) pacientes do sexo masculino, com média de idade de 62,6 anos (±11,9). O diagnóstico na alta hospitalar foi de infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnivelamento do segmento ST (SST) em 78 (9,1 por cento), IAM sem SST em 238 (27,7 por cento), angina instável (AI) em 516 (60 por cento), manifestação atípica da SCA (síncope ou dispnéia) em dois (0,2 por cento) e dor torácica não cardíaca em 26 (3 por cento). Foram medicados com betabloqueador em 87,9 por cento, AAS em 95,9 por cento, anti-trombínico em 89,9 por cento, nitroglicerina EV em 86,2 por cento, inibidor do receptor de glicoproteína (IGP) IIb/IIIa em 6,4 por cento, clopidogrel em 35,9 por cento, inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) em 77,9 por cento e estatina em 70,9 por cento. A cinecoronariografia foi realizada em 72 pacientes (92,3 por cento) com IAM com SST e em 452 (59,8 por cento) com SCA sem SST (p<0,0001). Indicação de cirurgia de RM ocorreu em 12,9 por cento e intervenção coronariana percutânea em 26,6 por cento. A mortalidade hospitalar foi de 4,8 por cento, sem diferença entre a proporção de óbitos em pacientes com IAM com SST e SCA sem SST (6,4 por cento versus 4,8 por cento; p=0,578). CONCLUSÃO: Por meio deste registro apresentamos uma descrição de pacientes com SCA, avaliando características demográficas, tratamento médico e mortalidade hospitalar. O conhecimento da nossa realidade deve auxiliar para a maior aderência da classe médica às condutas recomendadas.

OBJECTIVE: Describe clinical characteristics of patients (P) admitted to hospital with suspected acute coronary syndrome (ACS), identifying medical treatment and in-hospital mortality. METHODS: Evaluated were 860 patients with ACS from January through December, 2003. We evaluated baseline characteristics, ACS mode of presentation, medication during hospital stay, indication for clinical treatment or myocardial revascularization (MR) and in-hospital mortality. RESULTS: Five hundred and three (58.3 percent) were male, mean age 62.6 years (± 11.9). Seventy-eight (9.1 percent) were discharged with the diagnosis of acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI), 238 (27.7 percent) with non-ST-elevation myocardial infarction (non-STEMI), 516 (60 percent) with unstable angina (UA), two (0.2 percent) with atypical manifestations of ACS and 26 (3 percent) with non-cardiac chest pain. During hospitalization, 87.9 percent of patients were given a beta-blocker, 95.9 percent acetylsalicylic acid, 89.9 percent anti-thrombin therapy, 86.2 percent intravenous nitroglycerin, 6.4 percent glycoprotein (GP) IIb/IIIa receptor inhibitor, 35.9 percent clopidogrel, 77.9 percent angiotensin-converting enzyme inhibitor, and 70,9 percent statin drugs. Coronary arteriography was performed in 72 patients (92.3 percent) with STEMI, and in 452 (59.8 percent) with non-STEMI ACS (p< 0.0001). Myocardial revascularization (MR) surgery was indicated for 12.9 percent and percutaneous coronary intervention for 26.6 percent. In-hospital mortality was 4.8 percent, and no difference was recorded between the proportion of deaths among patients with STEMI and non-STEMI ACS (6.4 percent versus 4.8 percent; p = 0.578). CONCLUSION: In this registry, we provide a description of ACS patient, which allows the evaluation of the demographic characteristics, medical treatment prescribed, and in-hospital mortality. A greater awareness of our reality may help the medical community to adhere more strictly to...

Estratificando o risco na angina instável com a ecocardiografia sob estresse com dobutamina / Stratifying the risk in unstable angina with dobutamine stress echocardiography / Stratifying the risk in unstable angina with dobutamine stress echocardiography

OBJETIVO: Avaliar a importância da ecocardiografia sob estresse pela dobutamina (EED) na estratificação de risco de pacientes com angina instável (AI) de baixo a moderado risco, quanto à capacidade de predizer os eventos clínicos combinados (morte de causa cardiovascular, infarto agudo do miocárdio (IAM), AI recorrente, necessidade de revascularização miocárdica) no seguimento de 6 meses. MÉTODOS: Estudo prospectivo, multicêntrico. Os pacientes incluídos estavam internados, assintomáticos havia 24 horas e a medicação em uso não era suspensa para a realização do exame. O EED era realizado preferencialmente até 72 horas da chegada ao hospital. RESULTADOS: Foram avaliados 95 pacientes consecutivos. O EED foi positivo para isquemia em 40 pacientes (42,1 por cento) e em 55 (57,9 por cento), foi negativo. Eventos ocorreram em 28 pacientes, 26 dos quais tinham o EED positivo para isquemia miocárdica. Os outros 67 pacientes não tiveram eventos; desses, 53 tinham o EED negativo. A sensibilidade, especificidade, acurácia, valor preditivo positivo e negativo do teste frente aos desfechos foram: 92,9 por cento, 79,1 por cento, 83,2 por cento, 65 por cento e 96,4 por cento, respectivamente. Sobrevida livre de eventos após 6 meses para os pacientes com EED negativo foi de 96 por cento, comparada com 35 por cento nos que tiveram o EED positivo (p<0,001). A análise univariada identificou classificação da AI, fração de ejeção do VE, índice de movimentação parietal do VE pré e pico, resultado do EED e antecedentes de IAM prévio como fatores prognósticos associados com os desfechos. Somente a variável resultado do EED permaneceu com uma associação significativa com o desfecho através da análise multivariada (p<0,01). CONCLUSÃO: O EED apresentou excelente valor preditivo negativo, permitindo alta hospitalar precoce dos pacientes, sem necessidade de exames adicionais. O resultado do exame foi o único fator prognóstico independente para os eventos.

OBJECTIVE: To evaluate the role of dobutamine stress echocardiography (DSE) in the risk stratification of low to moderate risk unstable angina (UA) patients, to predict the combined clinical outcome of cardiovascular death, myocardial infarction (MI), recurrent UA and the need of revascularization procedures in a 6 month period. METHODS: Multicenter prospective study. Patients should be admitted to the hospital and asymptomatic in the last 24 hours. The exam was performed up to 72 hours from the hospital admission and no medication was stopped prior to the test. RESULTS: Ninety-five consecutive patients were evaluated by DSE. Forty patients (42,1 percent) had a positive ischemic test and fifty five (57,9 percent) had a negative one. Clinical events occurred in twenty eight patients, twenty six of whom had a positive test. The rest of the patients (67) did not have clinical events and fifty three of them, had a negative test. The sensibility, specificity, accuracy, positive predictive value and negative predictive value of the test related to the clinical events were: 92,9 percent, 79,1 percent, 83,2 percent, 65 percent and 96,4 percent, respectively. Event-free survival after 6 months for pacients with a negative DSE was 96 percent compared to 35 percent for those with a positive DSE (p<0,001). The UA classification, left ventricular ejection fraction, rest and peak wall motion score index, DSE result and history of previous MI were associated with the combined end point by univariate analysis. The test result was the only independent predictor of cardiac events by multivariate analysis (p<0.001). CONCLUSION: O DSE has shown an excellent negative predictive value allowing for early hospital discharge without further exams. The positive test result was the only independent predictor for adverse cardiac events.

Influência do diabete melito nos resultados imediatos do implante de stent coronário: uma análise dos dados da Central Nacional de Intervenções Cardiovasculares (CENIC) / Influence of Diabetes Mellitus on immediate results of coronary stent: National Center for Cardiovascular Interventions (CENIC) data analysis

OBJETIVO: Avaliar a influência do diabete melito (DM) nos resultados imediatos do implante de stent coronário (SC), de acordo com o quadro clínico de apresentação. MÉTODOS: Entre janeiro/1997 e dezembro/2003, segundo a Central Nacional de Intervenções Cardiovasculares (CENIC), 11.874 pacientes diabéticos foram submetidos a implante de SC: 7.386 (62,3 por cento) com insuficiência coronária crônica (ICO), 3.142 (26,4 por cento), em síndrome isquêmica instável sem elevação ST (SIASEST) e 1.346 (11,3 por cento), com infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnivelamento de ST. Estes grupos foram comparados com 48.103 não-diabéticos: 30.980 (64,5 por cento) com ICO, 10.938 (22,7 por cento) em SIASEST e 6.185 (12,8 por cento) com IAM. RESULTADOS: Os diabéticos apresentaram características clínicas e angiográficas de maior risco. Os diabéticos com ICO apresentaram taxa de eventos adversos semelhantes aos não-diabéticos (0,98 por cento x 0,91 por cento, p=0,5971), porém, os diabéticos em SIASEST e IAM apresentaram maior incidência de eventos: 2,76 por cento x 1,46 por cento (p<0,0001) e 7,87 por cento x 4,1 por cento (p<0,0001), respectivamente. A análise multivariada mostrou o DM como preditor independente de risco para eventos adversos maiores na SIASEST (OR: 1,92 IC: 1,46-2,52 p<0,0001) e no IAM (OR: 2,0 IC: 1,57-2,54 p<=0,0001) e não na ICO (OR: 1,08 IC: 0,83-1,42 p=0,5470). CONCLUSÃO: Os pacientes diabéticos portadores de ICO apresentaram evolução hospitalar semelhante aos não diabéticos, porém, os com SIASEST e IAM demonstraram maior taxa de eventos cardíacos adversos comparados com a população não-diabética.

Estratégia na abordagem das dislipidemias nas síndromes agudas / Strategy approach of dyslipidaemia in acute coronary syndromes

As síndromes coronarianas agudas representam importante causa de mortalidade nos paises desenvolvidos e no Brasil. Apesar dos últimos avanços no tratamento das síndromes coronarianas agudas, uma parcela significativa dos pacientes apresenta evolução desfavorável nos primeiros meses após evento coronario. Estudos de prevenção demonstraram que as estatinas, quando iniciadas três a seis meses após sindromes coronarianas agudas, diminuiram o risco de morte e angina recorrente. Estudos observacionais demonstraram benefício do uso precoce de estatinas após síndrome coronariana aguda. Três estudos recentes prospectivos controlados confirmaram os benefícios do uso precoce de estatinas após síndromes coronarianas agudas, mostrando também que essa terapia é segura inclusive quando são utilizados regimes intensivos da terapia redutora de colesterol.

Biomarcadores coronarios y evolución clínica alejada en pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST / Coronary biomarkers and long-term clinical outcome in acute coronary syndrome without ST segment elevation

Background: The use of new biomarkers improved risk stratification for patients with acute coronary syndromes (ACS). Aim: To evaluate the relationship between multiple biomarkers and long-term clinical outcome in ACS without ST segment elevation. Patients and Methods: Consecutive patients presenting with suspected ACS were studied. On admission to the emergency room, serum was obtained to determine highly sensitive C reactive protein (hsCRP), erythrocyte sedimentation rate (ESR), lipoprotein (a) (LPa) and soluble P selectin (sPS). Clinical endpoints were mortality and a composite endpoint of major adverse cardiovascular events (MACE) including death, re-infarction, and angina. Results: Seventy patients, aged 63±13 years, 54 males, were studied. Final diagnosis was unstable angina in 71% and non-ST-segment elevation myocardial infarction in 29%. MACE and mortality rate were 17% and 5.8%, respectively. We found higher plasma levels of hsCRP, ESR and Lp(a) in patients with MACE (p=0.032, p=0.015 and p=0.010, respectively). Plasma levels of hsCRP and ESR were also higher in patients who died during the follow up (p=0.002 y p=0.045, respectively). Conclusion: Plasma levels of inflammatory markers and atherosclerosis biomarkers are associated with a worse long-term clinical outcome in ACS without ST segment elevation. The inclusion of these biomarkers in the routine blood test on admission, could improve risk stratification of patients with ACS in the future.

Quando o tratamento cirúrgico está indicado nas síndromes coronarianas agudas? / When coronary artery bypass graft should be indicated in acute coronary syndromes?

Este artigo tem por objetivo discutir as principais indicações cirúrgicas relacionadas às síndromes coronarianas agudas. Situa o tratamento cirúrgico diante dos avanços nas unidades coronarianas e dos serviços de hemodinâmica. Tudo isso aliado ao atual tratamento medicamentoso e às técnicas de Cardiologia Intervencionista, que passam a ocupar posição de destaque no tratamento desse grupo de pacientes. A cirurgia de revascularização do miocárdio nas síndromes isquêmicas agudas tem seu espaço definido, com avanços notáveis, sobretudo pelas técnicas operatórias minimamente invasivas e pelos novos métodos de proteção miocárdica. Representa, também, a primeira opção para pacientes vítimas de complicações mecânicas do infarto agudo do miocárdio. Pacientes com síndromes coronarianas instáveis podem ser tratados, além da revascularização clássica do miocárdio, pelas inovações técnicas na área cirúrgica, especialmente por meio da cirurgia de revascularização do miocárdio sem o emprego da circulação extracorpórea e por mini-incisões. Vários outros avanços dessa área, já aplicados a pacientes portadores de insuficiência coronariana crônica, tais como o uso de raios laser, angiogênese e robótica, serão abordados em outras oportunidades.

Angina inestable: los calcibloqueantes sin betabloqueantes no previenen la recurrencia de la angina, los procedimientos intervencionistas, ni la insuficiencia cardíaca / Calcium channel bloquer agentes, not associated to betabloquers, do not prevent recurrent angina, further invasive procedures or pump failure in patients hospitalized for unstable angina

Antecentes. Los calciantagonistas (CA) deberían ser eficaces en reducir la mortalidad y el infarto (IAM) no fatal en la angina inestable (AI). Se ha demostrado que los CA proporcionan alivio sintomático y mejor evolución. Objetivo. Investigar si los CA en la AI disminuyen la muerte y el IAM no fatal, previenen la recurrencia de la angina y mejoran la evolución. Material y métodos. Análisis en la base de datos del estudio ENAI (Enalapril en la Angina Inestable) que sigue durante 7 días a 1022 pacientes con AI. Indicación de betabloqueantes (BB) y CA a criterio de los participantes. Resultados. La angina recurrente y los procedimientos invasivos no son diferentes en la AI previamente tratada con CA (RR 1,02; IC95 0,74 - 1,40; P 0,8958). En 1022 pacientes los eventos secundarios aumentan en los no tratados (53,3 por ciento en 629) en relación a los tratados con CA cuando se asocian a los BB (46,7 por ciento en 392; RR 1,39; IC95 1,19 - 1,62; P 0,00003) Para Diltiazem-BB los eventos secundarios disminuyen desde un 61,3 por ciento al 38,7 por ciento (RR 1,74; ; IC95 1,39 - 2,18; P 0,0000), similar con otros CA-BB. Reducen los eventos secundarios del 66 por ciento al 34 por ciento en el grupo con SD del ST/ST normal (RR del 1,92; IC95 1,05 - 3,51; P 0,0335). Conclusiones. La indicación de CA sin BB en AI no disminuye los eventos isquémicos secundarios ni el desarrollo de insuficiencia cardíaca. Indicados en AI con SD del ST.

Estratificación pronóstica y seguimiento de pacientes con angina inestable : hacia una clasificación estable de la angina inestable / Stratification prognosis and follow-up of patients with unstable angina : toward a stable classification of unstable angina

Antecedentes. De la clasificación de Braunwald para Angina Inestable (AI) han sido validados como factores de riesgo las clases III y C, cambios ECG y tratamiento completo, depresión del ST, tratamiento tipo 1 y 3. Objetivo. Verificar el valor pronóstico de la clasificación de Braunwald, categorizando en ella a los pacientes del estudio ENAI. Material y Métodos. Análisis en 1022 pacientes del estudio ENAI. Puntos finales considerados: primario, muerte (cualquier causa) y IAM no-fatal; secundario: angina recurrente, coronariografía, revascularización; total: primarios y secundarios. Resultados: La incidencia de eventos primarios aumenta en clase III vs II-I (RR, IC95, 2.23, 1.52-3.27, P 0.0002). Los eventos secundarios aumentan en la II vs I (1.06, 1.00-1.1, P 0.0395). La incidencia total de eventos isquémicos aumenta con un ECG anormal, por inversión de T (1.80, 1.26-2.56, P 0.0006) o depresión del St (1.77, 1.21-2.58, P 0.0019). La ausencia de tratamiento previo a la internación, o un tratamiento incompleto, aumenta el riesgo en las clases I a III (1.47, 1.16-1.85, P 0.0016) y A a C (1.76, 1.29-2.40, P 0.0004). No indicar tratamiento completo en pacientes de clase III aumenta el riesgo (3.53, 1.07-11.61, P 0.0332). Conclusiones. Se validan las clases I a III como categorías de riesgo. El ECG anormal (inversión de T o depresión del ST) tiene implicancias pronósticas. El tratamiento tipo 2 reduce la incidencia de eventos. Los pacientes con peor pronóstico (clase III) se benefician con tratamiento completo.

Las variables clínicas predicen infarto y muerte en la angina inestable / Clinical markers predict myocardial infarction and death in instable angina

Se analizaron 1022 pacientes con angina inestable definida por cambios electrocardiográficos y/o antecedentes coronarios, incluídos en el estudio ENAI (enalapril en angina inestable). Se relacionaron las variables clínicas basales y después de la admisión con la aparición de eventos mayores. Se consideró angina recurrente a la aparición de síntomas con cambios electrocardiográficos o repercusión hemodinámica y angina refractaria cuando ocurría bajo tratamiento completo. Se realizó un análisis diferenciado de la recurrencia isquémica dentro de las primeras 48 horas. La edad promedio fue 62 ñ 11,5; 31,4 por ciento era de sexo femenino, 75 por ciento tenía cambios electrocardiográficos. La prevalencia de recurrencia isquémica fue 22,1 por ciento, 14,8 por ciento dentro de las 48 horas, eventos mayores 42 pacientes (infarto 2,8 por ciento y muerte 1,6 por ciento). En la angina inestable las variables preadmisión, como las características de la angina previa, y los cambios electrocardiográficos, identifican un grupo con mayor riesgo de evolucionar al infarto o muerte